Par Eve Renaud-Chouraqui, Florian Perretin et Vickie Le Bert
La télémédecine, se définissant comme la pratique permettant la réalisation d’actes médicaux à distance via l’usage des technologies numériques, a longtemps été cantonnée à un cadre expérimental.
Mais depuis une dizaine d’années, sous l’impulsion donnée par la création d’un cadre législatif et règlementaire adapté, l’offre de soins basée sur la télémédecine s’est considérablement développée.
C’est en 2009 que le terme « télémédecine » a fait son entrée dans la loi, ayant été intégré au Code de la santé publique par le biais de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009[1]. Cette même loi est venue donner une définition précise de la télémédecine, entendue comme :
« (…) Une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients »
Le développement de la télémédecine, consécutif à cet encadrement législatif et règlementaire, s’est opéré de manière progressive et homogène sur l’ensemble du territoire français, notamment grâce aux plateformes régionales de télémédecine (portées pour certaines par les Groupements Régionaux d’Appui au Développement de la E-Santé – GRADeS, sous l’impulsion des Agences Régionales de Santé régionales).
Une autre étape fondamentale dans la systématisation du recours à la médecine à distance a été franchie avec l’entrée de la téléconsultation dans le droit commun du remboursement de l’Assurance Maladie.
En effet, depuis le 15 septembre 2018[2], tout médecin doit être en mesure de proposer à sa patientèle une consultation à distance, remboursable par l’Assurance Maladie sous certaines conditions (par exemple, le praticien doit avoir déjà vu au moins une fois le patient en consultation physique au cours des douze derniers mois, la téléconsultation doit entrer dans le parcours de soin du patient…).
Cette ouverture des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise au remboursement a également permis leur diversification, même si au terme d’un décret de 2010[3], la télémédecine se constitue de manière générale de cinq types d’actes principaux :
La télémédecine, qui nécessite, a minima, une webcam et un microphone pour le patient comme pour le praticien, présente de nombreux avantages. Portée par la pandémie due au Covid-19, la télémédecine est parvenue, pendant cette période de crise sanitaire, à démontrer toute son utilité.
Cette modalité de consultation médicale s’est illustrée, en ce qu’elle a permis de remédier aux problèmes liés à la contagiosité potentielle ou réelle de certains patients, qui imposaient de limiter au maximum, voire de supprimer, tout contact humain.
Le recours à la consultation médicale à distance est également utile pour de nombreux patients pour qui le distanciel constitue une modalité plus adaptée à leur condition médicale (incapacité ou difficulté pour se déplacer, situation de handicap, patient en gériatrie, détenus pénitentiaires…).
La médecine à distance présente également des avantages économiques, évitant aux patients de se déplacer systématiquement, parfois sur plusieurs centaines de kilomètres, pour rencontrer un praticien compétent et spécialisé.
Enfin, la téléconsultation apporte, dans une certaine mesure, une réponse aux problématiques soulevées par les déserts médicaux et zones à faible densité en matière de personnel de santé que connaissent certains territoires en France. Dans ce cadre, la médecine à distance améliore l’accès aux soins pour tous.
Le déploiement de la télémédecine, érigé aujourd’hui au rang de projet national, est motivé par plusieurs objectifs :
Si la télémédecine est aujourd’hui encouragée, sa mise en œuvre ne s’est pas faite sans crainte. La sensibilité des données traitées, couplée à la méconnaissance des mécanismes de télémédecine ont en effet soulevé quelques hésitations chez les patients et praticiens.
L’interopérabilité des différentes plateformes est également un sujet épineux.
De manière générale, les actes de télémédecine, ou de téléconsultation, s’articulent autour de deux modalités d’échange distinctes :
La communication interpersonnelle s’effectue par le biais de la voix ou par vidéo, entre le médecin téléconsultant et le patient. Cette communication nécessite le recours à des services de communication sur Internet ou à ceux d’opérateurs de télécommunication. Ces services sont justement encadrés, notamment en termes de confidentialité, par le Règlement général sur la protection des données (RGPD) et par la directive européenne 2018/1972[4], mais aussi par des dispositions spécifiques du Code de la santé publique, et notamment en cas d’externalisation de l’hébergement des données de santé[5] proposé par les dispositifs de télémédecine ou de messagerie cloud.
Ces opérateurs de télécommunication sont ainsi tenus d’assurer la sécurité de leurs réseaux et de leurs services, la confidentialité des échanges, ainsi que la protection des données personnelles de leurs utilisateurs.
Le praticien, dans le cadre de cet échange, doit également porter une attention particulière sur l’identitovigilance, terme renvoyant à la prévention des risques de mauvaise identification des patients.
Des documents de santé, contenant des données à caractère personnel, peuvent être échangés entre les deux parties que sont le praticien et son patient. Cet échange, de nature bidirectionnelle, peut intervenir en amont (prise de rendez-vous, envoi de documents, justificatifs…), pendant (échanges d’images, de documents…) ou encore après l’acte de téléconsultation (envoi de compte-rendu, d’ordonnances…).
Les échanges de données sont, eux-aussi, multidirectionnels :
Diverses règlementations sectorielles permettent d’encadrer cette phase particulièrement sensible d’échange de données[6]. A titre d’exemple, il convient d’évoquer les travaux de l’ASIP SANTE (devenue l’Agence du Numérique en Santé, ou « ANS ») concernant le référentiel d’identification des acteurs sanitaires et médico-sociaux, émis dans le cadre de la Politique Générale de Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (PGSSI-S), et applicable à l’ensemble des domaines sanitaires et médico-social[7]. Ce document vient encadrer l’identification des personnels de santé et permettre aux responsables de traitement de choisir le processus d’identification à mettre en œuvre en fonction du contexte d’utilisation. Cet encadrement est d’autant plus essentiel que la confiance des utilisateurs des services d’e-santé repose en partie sur la qualité de l’identification des acteurs sanitaires et médico-sociaux. Le RGPD est également applicable à ces échanges de données. Enfin, il existe une règlementation propre aux données de santé à caractère personnel dans le Code de la santé publique[8].
Le responsable de la sécurité du système d’information doit encore, au titre de cette règlementation sectorielle, respecter les règlementations PSSI-MCAS et PGSSI-S portant sur l’identification et l’authentification des acteurs de santé et sur la force probante des documents, ainsi que les règles relatives à la certification des hébergeurs de données de santé, à l’échange et au partage des données de santé.
Cet encadrement de la télémédecine se justifie par la nécessité de l’intégrité de ces échanges et des communications.
D’après le Baromètre Télémédecine de l’Agence du Numérique en Santé édité en 2020, les français sont de plus en plus nombreux à souhaiter recourir à la télémédecine, et à juger cette pratique utile pour la santé.
Ce baromètre nous apprend également que la France est l’un des pays d’Europe les plus favorables à la télémédecine, avec 73% de jugements positifs. Toujours dans l’hexagone, les médecins ne pratiquant pas encore la télémédecine affirment qu’ils y auront bientôt recours, alors que dans le même temps, 7 français sur 10 assurent qu’ils pratiqueraient la téléconsultation si leur médecin le leur conseillait.
La télémédecine semble ainsi destinée à un avenir prometteur.
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[1] Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
[2] Arrêté du 1 août 2018 portant approbation de l’avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016.
[3] Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine
[4] Directive (UE) 2018/1972 du Parlement européen et du Conseil du 11 décembre 2018 établissant le code des communications électroniques européen.
[5] L1111-8 CSP
[6] Les données objet de l’échange sont susceptibles de répondre à la définition de données sensibles, au sens de l’article 9 du RGPD.
[7] Dans la limite des procédures d’enregistrement existantes,
[8] Articles L1460-1 à L1462-2, notamment